Тестування на фертильність: ваш повний посібник з розуміння репродуктивного здоров’я

Розуміння власної фертильності — один із найсильніших кроків на шляху до батьківства. Чи ви тільки починаєте думати про створення сім’ї, чи намагаєтеся завагітніти кілька місяців без успіху, або просто хочете зрозуміти свій репродуктивний графік, тестування фертильності дає конкретну, практичну інформацію, яка допоможе визначити подальші кроки.

Цей всебічний посібник охоплює повний спектр тестів на фертильність для жінок і чоловіків — що вимірює кожен тест, що означають результати, коли слід проходити обстеження та як підготуватися. Знання — основа обґрунтованих рішень.

Тести жіночої фертильності: основний набір

Базова оцінка фертильності у жінок зазвичай включає кілька аналізів крові та ультразвукове дослідження, які ідеально проводити у певні дні менструального циклу. Разом вони дають уявлення про оваріальний резерв, гормональну функцію та анатомію тазу.

ФСГ на 3-й день (фолікулостимулюючий гормон): ФСГ виділяється гіпофізом для стимуляції розвитку фолікулів яєчників. Його вимірюють на 2-й або 3-й день менструального циклу, коли рівень має бути базовим. Зі зниженням оваріального резерву з віком гіпофіз компенсує це, виділяючи більше ФСГ для стимуляції залишкових (менш чутливих) фолікулів. Тож підвищення ФСГ є ознакою зниження оваріального резерву. Нормальний діапазон: <10 МО/л (лабораторії різняться); ФСГ >15 МО/л свідчить про значне зниження резерву; ФСГ >25 МО/л відповідає оваріальній недостатності або відмові.

ЛГ на 3-й день (лютеїнізуючий гормон): ЛГ часто тестують разом із ФСГ. Підвищений ЛГ на 3-й день або співвідношення ЛГ:ФСГ більше 2:1 може свідчити про СПКЯ, навіть у жінок із регулярними циклами. Нормальний ЛГ на 3-й день зазвичай менший за 7 МО/л.

Естрадіол (E2): Вимірюється разом з ФСГ і ЛГ на 2–3-й день циклу. Підвищений естрадіол на початку циклу може пригнічувати ФСГ, що призводить до хибно нормального результату ФСГ у жінок із зниженою резервою. Естрадіол на 3-й день >80 пмоль/л (або >20–30 пг/мл залежно від аналізу) вимагає уважної інтерпретації результатів ФСГ.

Прогестерон (21-й день або середина лютеальної фази): Вимірюється приблизно через 7 днів після овуляції (у 28-денному циклі це близько 21-го дня; у довших циклах слід орієнтуватися на приблизно 7 днів до очікуваної менструації). Рівень прогестерону >16–30 нмоль/л (5–10 нг/мл) зазвичай свідчить про те, що овуляція відбулася. Низькі рівні вказують на ановуляцію або дефект лютеальної фази.

Пролактин: Підвищений пролактин (гіперпролактинемія) пригнічує GnRH, LH і FSH — безпосередньо порушуючи овуляцію. Це може бути викликано аденомою гіпофіза, гіпотиреозом, стресом або певними ліками. Якщо рівень підвищений при первинному тестуванні, його слід повторити за стандартизованих умов (натщесерце, без стимуляції грудей перед тестом, забір крові в середині ранку).

Функція щитоподібної залози (TSH, FT4, антитіла до TPO): Дисфункція щитоподібної залози — як гіпотиреоз, так і гіпертиреоз — погіршує фертильність. Аутоімунний тиреоїдит (хвороба Хашимото) пов’язаний із 2–3-кратним підвищенням ризику викидня і є поширеним серед жінок репродуктивного віку. TSH має бути ідеально нижче 2,5 мМО/л у жінок, які намагаються завагітніти; багато репродуктивних ендокринологів рекомендують лікування, якщо TSH перевищує 2,5 мМО/л у період периконцепції.

Трансвагінальне УЗД (TVUS) для підрахунку антральних фолікулів (AFC): Проводиться на ранній фолікулярній фазі (дні 2–5), це УЗД рахує кількість малих спокійних фолікулів (2–10 мм), видимих в обох яєчниках. AFC є одним із найкращих показників відповіді яєчників на стимуляцію (і, в меншій мірі, залишкового оваріального резерву). Нормальний AFC варіюється залежно від віку, але зазвичай становить 10–20 фолікулів у жінок до 35 років. AFC нижче 7–10 свідчить про знижений резерв; AFC понад 20 викликає занепокоєння щодо СПКЯ та ризику надмірної відповіді.

Розуміння AMH: що означає ваш показник оваріального резерву

Антимюллерів гормон (AMH) став найпоширенішим — і найчастіше неправильно зрозумілим — тестом на фертильність останнього десятиліття. Важливо розуміти, що він насправді вимірює, а що ні.

Що вимірює AMH: AMH виробляється гранульозними клітинами малих антральних фолікулів у яєчнику. Оскільки вироблення AMH пропорційне кількості цих малих фолікулів, він слугує показником розміру залишкового запасу фолікулів — відомого як оваріальний резерв. На відміну від FSH, AMH не змінюється значно протягом менструального циклу, тому його можна вимірювати в будь-який день.

Вікові референтні діапазони: AMH знижується з віком у міру виснаження запасу фолікулів. Орієнтовні медіанні значення за віком:

• Вік 25–30: приблизно 3,0–4,0 нг/мл (21–29 пмоль/л)
• Вік 30–35: приблизно 2,0–3,0 нг/мл (14–21 пмоль/л)
• Вік 35–40: приблизно 1,0–2,0 нг/мл (7–14 пмоль/л)
• Вік 40–45: приблизно 0,5–1,0 нг/мл (3,5–7 пмоль/л)
• Низький резерв (будь-який вік): нижче 1,0 нг/мл (7 пмоль/л)
• Дуже низький резерв: нижче 0,5 нг/мл (3,5 пмоль/л)

Вкрай важливо зазначити, що AMH — хоча й дуже цінний для прогнозування відповіді яєчників на стимуляцію ЕКЗ — є поганим предиктором природної фертильності у молодших жінок. Важливе дослідження в JAMA (2017) Стайнер та ін. показало, що серед жінок віком 30–44 роки без історії безпліддя низький рівень AMH не був пов’язаний зі зниженням шансів на природне зачаття порівняно з жінками з нормальним AMH. Це означає, що низький AMH у жінки, яка має природний цикл і намагається завагітніти, не обов’язково означає неможливість зачаття — це насамперед сигнал про те, що яйцеклітин залишилося менше, і що вікно для зачаття (та лікування фертильності) може бути коротшим.

Що показує AMH: Скільки яйцеклітин у вас у резерві та наскільки ймовірна ваша хороша реакція на стимуляцію ЕКЗ.

Що AMH НЕ показує: Якість яйцеклітин, чи відбувається овуляція, або вашу точну ймовірність завагітніти природним шляхом у будь-якому конкретному місяці.

Тестування чоловічої фертильності: пояснення аналізу сперми

Аналіз сперми — це основний і найінформативніший тест для оцінки чоловічої фертильності. Його слід призначати серед перших обстежень, коли пара намагається завагітніти без успіху, але часто його відсувають на другий план або затримують.

Референтні значення ВООЗ 2021 (5-й перцентиль фертильних чоловіків):

• Об’єм: ≥1,4 мл
• Концентрація сперми: ≥16 мільйонів/мл
• Загальна кількість сперматозоїдів: ≥39 мільйонів на еякулят
• Загальна рухливість (прогресивна + непрогресивна): ≥42%
• Прогресивна рухливість: ≥30%
• Нормальна морфологія (строгі критерії Крюгера): ≥4%
• Життєздатність (живі сперматозоїди): ≥54%

Ці значення представляють 5-й перцентиль чоловіків, які завагітніли протягом 12 місяців — тобто приблизно 95% фертильних чоловіків мають показники вище цих порогів. Однак їх не слід розглядати як абсолютні межі: чоловіки з показниками трохи нижче референтних можуть все одно завагітніти природним шляхом, а чоловіки з показниками вище референтних можуть мати проблеми з фертильністю (особливо при фрагментації ДНК або аномальних тестах функції сперми, які не враховуються стандартним аналізом).

Як підготуватися до аналізу сперми:

• Утримуйтеся від еякуляції 2–7 днів (48–72 години оптимально для більшості параметрів)
• Збирайте зразок шляхом мастурбації у стерильний контейнер
• Аналізуйте протягом 30–60 хвилин після збору
• Уникайте мастил (більшість з них сперміцидні)
• Уникайте алкоголю, куріння та гарячих ванн принаймні за 3 дні до аналізу
• Якщо результати аномальні, повторіть через 3 місяці (один повний цикл сперматогенезу)

Важливість повторення аномальних результатів: Параметри аналізу сперми можуть значно варіюватися між зразками, взятими з інтервалом у кілька тижнів, через хворобу, стрес, вплив тепла або інші тимчасові фактори. ВООЗ рекомендує підтверджувати аномальні результати другим зразком перед прийняттям клінічних рішень, якщо тільки аномалія не є серйозною (наприклад, азооспермія).

Розширені варіанти тестування фертильності

Окрім стандартного набору, існує ряд більш спеціалізованих тестів, які можуть виявити тонкі причини безпліддя, повторних викиднів або неуспішних спроб ЕКЗ.

Індекс фрагментації ДНК сперми (DFI): Стандартний аналіз сперми оцінює кількість і рухливість сперматозоїдів, але не перевіряє цілісність генетичного матеріалу в спермі. Фрагментація ДНК — розриви або надриви в ланцюгах ДНК сперми — все більше визнається значущою причиною чоловічої субфертильності, яка не виявляється при рутинному аналізі сперми. Тести включають TUNEL, SCSA та SCD (тест гало). DFI вище 15–25% (залежно від тесту) пов’язаний зі зниженням природної ймовірності зачаття, підвищеним ризиком викидня та нижчими показниками успішності ЕКЗ/ІКСІ. Фактори способу життя (куріння, перегрів, окислювальний стрес) та інфекції є провідними оборотними причинами.

Масив рецептивності ендометрію (ERA): Біопсія слизової оболонки матки, виконана у симульованому або природному циклі, ERA оцінює експресію генів, пов’язаних з рецептивністю ендометрію, щоб визначити персоналізоване вікно імплантації кожної жінки. Більшість перенесень ембріонів відбуваються за стандартним графіком; однак приблизно 25–30% жінок мають зміщене вікно імплантації, і для цих жінок перенесення, синхронізоване з результатами ERA, значно підвищує шанси на успіх. ERA найчастіше рекомендують після двох або більше невдалих перенесень якісних ембріонів.

Гістероскопія: Мінімально інвазивне обстеження порожнини матки за допомогою камери, гістероскопія може виявити та лікувати структурні аномалії — поліпи, фіброми, маткові перегородки, внутрішньоматкові спайки (синдром Ашермана) — які можуть заважати імплантації. Інфузійна сонографія з фізіологічним розчином (SIS) або соногістерографія — менш інвазивна ультразвукова альтернатива, що може виявити більшість внутрішньоматкових патологій.

Каріотипування: Хромосомний аналіз обох партнерів, зазвичай рекомендований після повторних викиднів (2 і більше), тяжкої чоловічої факторної безплідності або сімейного анамнезу хромосомних аномалій. Збалансовані транслокації — коли хромосомний матеріал переставлений, але не втрачається — можуть спричиняти повторні викидні або невдачу імплантації без впливу на здоров’я носія.

Тестування клітин природних вбивць (NK) та імунологічне тестування: Активність клітин природних вбивць (NK) у слизовій оболонці матки (маткові NK-клітини, або uNK) відіграє важливу роль у імплантації. Підвищена активність uNK-клітин пов’язана з невдачею імплантації та повторними викиднями. Тестування та лікування (зазвичай стероїдами, інтраліпідами або низькими дозами аспірину) залишаються дещо спірними і ще не є частиною стандартної медичної допомоги, але пропонуються спеціалізованими клініками репродуктивної імунології.

Генетичне тестування ембріонів перед імплантацією (PGT-A): додаткова процедура при ЕКЗ, що сканує ембріони на хромосомні аномалії (зайві або відсутні хромосоми) перед перенесенням. Хоча існують суперечки щодо того, чи покращує це загальний рівень народжуваності для всіх пацієнтів ЕКЗ, найбільше доказів підтримки є для жінок старше 38 років, тих, хто має повторні викидні, та тих, у кого неодноразово не вдається ЕКЗ з ембріонами хорошої якості.

Коли слід проходити тестування? Вікові терміни

Рішення про час звернення на тестування фертильності в основному залежить від віку жінки — оскільки жіноча фертильність значно знижується з віком, раннє обстеження дає більше часу для втручання у разі виявлення проблем.

До 35 років: поточні рекомендації NICE, ESHRE та ASRM радять звертатися за обстеженням після 12 місяців регулярних незахищених статевих контактів без зачаття. Однак є ситуації, коли раннє обстеження доречне (див. нижче). Пари, які знають про потенційну проблему з фертильністю в будь-якого з партнерів, не повинні чекати 12 місяців.

35–37 років: звертайтеся за обстеженням після 6 місяців безуспішних спроб. У 35 років приблизно 1 із 6 пар стикається з проблемами фертильності — раннє обстеження дозволяє раніше втрутитися і зберегти варіанти лікування.

38–40 років: звертайтеся за обстеженням після 3 місяців спроб або негайно, якщо є відомі проблеми з фертильністю. Резерв яєчників швидко знижується наприкінці 30-х, тому рекомендується проактивне обстеження.

Понад 40 років: звертайтеся за обстеженням негайно або проактивно перед спробами завагітніти. У 40 років місячна фертильність становить приблизно 5% і знижується. Розуміння поточного резерву яєчників і якості яйцеклітин перед спробами дозволяє стратегічно планувати.

Обставини, що вимагають негайного обстеження незалежно від віку:

• Нерегулярні або відсутні менструальні цикли
• Відомий або підозрюваний СПКЯ чи ендометріоз
• Попередні тазові інфекції або інфекції, що передаються статевим шляхом
• Попередня позаматкова вагітність або операції на тазу
• Відомі структурні аномалії матки
• Два або більше попередніх викиднів
• Чоловік із відомою історією варикоцеле, попередньою вазектомією, крипторхізмом або лікуванням раку

Як підготуватися до тестування фертильності

Правильна підготовка забезпечує точність, зрозумілість і максимальну корисність результатів. Ось практичний посібник для обох партнерів:

Для жінок — аналізи крові:

• Аналізи на 2–3-й день (ФСГ, ЛГ, Е2, АФК): потрібно зробити на 2, 3 або 4-й день менструального циклу (1-й день = перший повний день менструальної кровотечі). Зв’яжіться з клінікою в 1-й день, щоб домовитися про тестування в той самий або наступний день.
• Прогестерон у середині лютеїнової фази: орієнтуйтеся приблизно на 7 днів до очікуваної наступної менструації (при 28-денному циклі — близько 21-го дня)
• AMH: Можна здавати в будь-який день циклу; спеціального часу не потрібно
• Щитоподібна залоза та пролактин: Найкраще здавати натщесерце вранці; уникайте стимуляції грудей за 24 години до тесту на пролактин

Для чоловіків — аналіз сперми:

• Утримуйтеся від еякуляції 2–5 днів перед збором (уникайте крайнощів у будь-яку сторону)
• Уникайте алкоголю, куріння, саун і гарячих ванн принаймні за 3 дні до збору
• Намагайтеся бути добре відпочилим і не хворіти гостро; відкладіть тест, якщо у вас була лихоманка протягом останніх 3 місяців (висока температура погіршує вироблення сперми)
• Збирайте зразок вдома або в клініці відповідно до інструкцій лабораторії; доставте теплим протягом 30–60 хвилин, якщо збираєте вдома

Питання, які варто поставити лікарю:

• Що означає мій рівень AMH для моїх шансів на природне зачаття порівняно з ЕКЗ?
• Чи відповідає мій рівень FSH моєму віку?
• Чи слід тестувати обох партнерів одночасно?
• Чи потрібна мені гістероскопія або ГСГ для оцінки стану матки та труб?
• Що б ви порадили як наступні кроки на основі цих результатів?

Розуміння ваших результатів і подальші кроки

Отримання результатів тестів на фертильність може викликати тривогу — особливо коли показники виходять за межі «нормального» діапазону. Ось як інтерпретувати поширені результати та зрозуміти, що вони означають для вашої подорожі до батьківства:

Підвищений рівень FSH: Свідчить про те, що гіпофіз працює інтенсивніше, щоб стимулювати розвиток фолікулів — ознака зниженого оваріального резерву. Це не означає, що зачаття неможливе, але може вказувати на коротший період фертильності та потенційно нижчу відповідь на стимуляцію при ЕКЗ. Рекомендується консультація спеціаліста.

Низький рівень AMH: Вказує на менший залишковий запас яйцеклітин. У жінок, які намагаються завагітніти природним шляхом і при цьому здорові та мають нормальний менструальний цикл, низький AMH не прогнозує результат конкретного циклу. У контексті ЕКЗ це означає меншу кількість яйцеклітин, що можна отримати за цикл, і може вплинути на рішення про раннє заморожування яйцеклітин.

Аномальний аналіз сперми: Один аномальний результат завжди слід повторити через 2–3 місяці. Якщо аномалія зберігається, доцільно звернутися до уролога або андролога для фізичного огляду, гормонального тестування та генетичної оцінки. Багато випадків аномального аналізу сперми можна покращити за допомогою змін способу життя, додаткових препаратів або лікування основних причин.

Заблоковані труби: Якщо гістеросальпінгографія (ГСГ) або лапароскопія виявляє заблоковані маткові труби, лікування залежить від місця та причини блокування. Проксимальні блокади (біля матки) іноді можна усунути за допомогою катетеризації труб. Дистальні блокади (біля яєчника) можуть вимагати лапароскопічного хірургічного втручання або, у разі тяжкого стану, ЕКЗ як найефективнішого шляху до зачаття.

Найголовніше: аномальні результати тестів на фертильність — це початок, а не вирок. Багато пар із спочатку складними результатами згодом мають здорові вагітності — за умови відповідної медичної підтримки та своєчасного втручання.

Поширені запитання

З якого віку слід починати думати про тестування фертильності?

Багато спеціалістів з репродуктивної медицини рекомендують жінкам розглянути базову оцінку фертильності (АМГ і AFC) з 30–32 років, особливо якщо вагітність планується в середині або наприкінці 30-х. Це дозволяє приймати обґрунтовані рішення щодо часу — зокрема, чи доцільне заморожування яйцеклітин. Якщо у вас є симптоми ендометріозу, СПКЯ або нерегулярні цикли, рекомендується раннє обстеження незалежно від віку.

Чи гарантує нормальний аналіз сперми чоловічу фертильність?

Не повністю. Стандартний аналіз сперми вимірює кількість, рухливість і морфологію, але не оцінює функцію сперми, цілісність ДНК або хромосомний склад. Чоловіки з нормальним аналізом сперми можуть мати високий рівень фрагментації ДНК (що пов’язано з викиднями та невдачами ЕКЗ), антиспермальні антитіла або тонкі морфологічні дефекти, які не виявляються рутинним тестуванням. Якщо є повторні викидні або неуспіхи ЕКЗ при хорошій якості ембріонів, рекомендується тестування на фрагментацію ДНК.

Чи можуть тести на фертильність передбачити мої шанси завагітніти?

Тести можуть надати корисну інформацію про оваріальний резерв, гормональну функцію, анатомічні фактори та якість сперми — всі ці чинники впливають на фертильність. Однак жоден окремий тест або панель тестів не може точно передбачити ймовірність зачаття для конкретної особи. Фертильність є результатом багатьох взаємодіючих факторів, і навіть пари з нормальними результатами можуть стикатися з затримками, тоді як ті, у кого результати аномальні, іноді можуть завагітніти природним шляхом.

Чи доступне тестування АМГ без направлення?

У Гонконзі та багатьох країнах приватне тестування АМГ доступне через приватні клініки, приватні лікарні та деякі сервіси прямого тестування для споживачів. Хоча це доступно, найбільш корисним воно є при інтерпретації спеціалістом з репродуктивної медицини в контексті інших даних (гормони 3-го дня циклу, AFC та клінічна історія), а не окремо.

Як часто слід повторювати тести на фертильність?

Тести на оваріальний резерв (АМГ, AFC) зазвичай не потрібно повторювати частіше, ніж раз на рік, якщо не було операції на яєчниках (яка може різко знизити рівень АМГ). Гормональні тести (ФСГ, ЛГ, Е2) слід повторювати, якщо попередні результати були на межі норми або якщо змінилися обставини. Аналіз сперми слід повторювати після будь-яких значних змін способу життя чи втручань, або якщо приймаються рішення щодо лікування.

Що означає, якщо мій рівень ФСГ високий, але рівень АМГ нормальний?

Цей, здавалося б, суперечливий результат дійсно трапляється. Високий рівень FSH при нормальному AMH може свідчити про раннє погіршення якості фолікулів або їх реакції, навіть якщо загальна кількість залишається адекватною. Це також може відображати періодичний гормональний патерн — FSH варіюється від циклу до циклу. Загальна картина (AFC, клінічні симптоми, вік) завжди інформативніша за будь-який окремий результат. Рекомендується повторне тестування.

Чи можу я покращити результати тестів?

AMH та AFC — які відображають фіксований запас залишкових фолікулів — не можна збільшити. Однак якість цих яйцеклітин потенційно можна підтримати через оптимізацію способу життя, цілеспрямовані добавки (особливо CoQ10 для якості яйцеклітин і функції мітохондрій) та зменшення окисного стресу. Параметри сперми, навпаки, дуже змінні і можуть значно покращитися за 3 місяці при зміні способу життя.

Чи покриває страхування в Гонконзі тестування фертильності?

Базові дослідження фертильності можуть покриватися деякими комплексними медичними страховками в Гонконзі. Лікування IVF та ART зазвичай не покривається стандартними страховими полісами. Індивідуальні поліси дуже різняться — уважно переглядайте умови свого плану, а багато приватних клінік фертильності в Гонконзі пропонують прозорі ціни для самостійної оплати за початкові консультації та обстеження.

Як знайти авторитетну клініку фертильності в Гонконзі?

У Гонконзі є кілька добре відомих клінік фертильності, включно з тими, що пов’язані з великими лікарнями (Queen Mary Hospital, Pamela Youde Nethersole Eastern Hospital) та приватними центрами репродуктивної медицини. Шукайте клініки з сертифікованими репродуктивними ендокринологами (феллоушип HKFROG або еквівалентні міжнародні кваліфікації), публічними показниками успішності, прозорими для пацієнтів, а також мультидисциплінарною командою, що включає ембріологів, консультантів і медсестер-фахівців.

У чому різниця між клінікою фертильності та гінекологом для досліджень фертильності?

Гінеколог може провести початкові дослідження фертильності (аналізи крові, ультразвукове дослідження тазу, направлення на аналіз сперми) і є відповідним для першої лінії оцінки. Репродуктивний ендокринолог (RE) або фахівець з фертильності має додаткову спеціалізовану підготовку у складній діагностиці фертильності та всіх формах допоміжної репродукції (IUI, IVF, ICSI, кріоконсервація яйцеклітин). Якщо початкові дослідження виявляють відхилення або якщо ви не завагітніли у встановлені терміни, рекомендується направлення до RE.