СПКЯ и фертильность: понимание своего состояния и его контроль для успешного зачатия

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — самое распространённое гормональное расстройство среди женщин репродуктивного возраста, которым страдает примерно 1 из 10 женщин во всём мире. Для женщин с СПКЯ диагноз, связанный с фертильностью, может быть ошеломляющим, но реальность сложнее и оптимистичнее, чем предполагает этот ярлык. СПКЯ хорошо поддаётся лечению, овуляцию часто удаётся восстановить или поддержать, и многие женщины с СПКЯ беременеют естественным путём или при минимальном медицинском вмешательстве.

Проблемы, связанные с фертильностью при СПКЯ, реальны, но существуют и научно обоснованные стратегии их решения. В этом подробном руководстве рассказывается о влиянии СПКЯ на репродуктивную систему, эффективных способах его контроля и конкретных шагах, которые помогут максимально повысить шансы на зачатие.

Что такое СПКЯ и как он влияет на фертильность?

СПКЯ — сложное эндокринное заболевание, характеризующееся сочетанием:

• Нерегулярная или отсутствующая овуляция (олигоовуляция/ановуляция)
• Повышенный уровень андрогенов (тестостерона, ДГЭА-С) — клинически (такие симптомы, как гирсутизм и акне) или биохимически (по результатам анализа крови)
• Яичники с поликистозной морфологией по данным УЗИ (≥20 фолликулов в каждом яичнике или объём яичника >10 мл)

Для постановки диагноза необходимо наличие 2 из 3 признаков (Роттердамские критерии). Синдром не является однородным заболеванием: существуют разные фенотипы с различающимися преобладающими признаками и последствиями для фертильности.

Основная проблема, связанная с фертильностью при СПКЯ, — это нарушение овуляции. Вместо созревания и выхода одной доминирующей яйцеклетки в каждом цикле у женщин с СПКЯ часто начинают развиваться многочисленные фолликулы, но ни один из них не достигает зрелости и не овулирует. Это создаёт характерную для «поликистозных» яичников картину на УЗИ — не кисты в традиционном смысле, а скопление небольших фолликулов, остановившихся в развитии.

Основной причиной этого нарушения овуляции обычно является инсулинорезистентность — присутствующая у 50–70% женщин с СПКЯ независимо от массы тела. Она стимулирует избыточную секрецию ЛГ и выработку андрогенов, нарушающих нормальную последовательность гормональных процессов, необходимую для овуляции.

Изменение образа жизни: самый мощный первый шаг для повышения фертильности при СПКЯ

Для женщин с СПКЯ, имеющих избыточный вес или инсулинорезистентность, изменение образа жизни — это первая линия терапии для восстановления овуляции, и доказательства его эффективности впечатляют.

Даже умеренное снижение массы тела на 5–10% у женщин с избыточным весом и СПКЯ может:

• Восстановить регулярную овуляцию у 55–90% женщин, у которых ранее отсутствовала овуляция
• Снизить уровень тестостерона на 30–40%
• Повысить чувствительность к инсулину
• Нормализовать менструальный цикл без каких-либо лекарств

Механизм: жировая ткань способствует выработке андрогенов и развитию инсулинорезистентности. Уменьшение избыточной жировой ткани снижает уровень андрогенов и повышает чувствительность к инсулину, позволяя оси гипоталамус–гипофиз–яичники вернуться к нормальному овуляторному циклу.

Даже у худых женщин с СПКЯ (примерно 20–30% случаев СПКЯ) может присутствовать инсулинорезистентность, поэтому изменения образа жизни, особенно диета с низким гликемическим индексом и регулярные физические нагрузки, остаются важными, хотя их эффект менее выражен, чем при СПКЯ у женщин с избыточным весом.

Диета для повышения фертильности при СПКЯ: главное — низкий гликемический индекс

Наиболее подтверждённый исследованиями подход к питанию для повышения фертильности при СПКЯ — диета с низким гликемическим индексом (ГИ), которая минимизирует резкие скачки уровня глюкозы в крови и последующие выбросы инсулина, стимулирующие выработку андрогенов.

Ключевые принципы диеты при СПКЯ:

• Цельнозерновые продукты вместо рафинированных углеводов: коричневый рис, киноа, овсянка и цельнозерновой хлеб вместо белого хлеба, белого риса и сладких хлопьев
• Много клетчатки: растворимая клетчатка из бобовых, овощей и овса снижает всасывание глюкозы и инсулиновый ответ
• Нежирный белок при каждом приёме пищи: белок снижает гликемический ответ и поддерживает чувство насыщения, не вызывая такого сильного повышения уровня инсулина, как углеводы
• Полезные жиры: оливковое масло, авокадо, орехи и жирная рыба — обладают противовоспалительным действием и повышают чувствительность к инсулину
• Ограничьте сахар и сладкие напитки: фруктоза особенно вредна при СПКЯ — она усиливает инсулинорезистентность и накопление жира, не вызывая адекватных сигналов насыщения
• Противовоспалительные продукты: ягоды, листовая зелень, жирная рыба, куркума — СПКЯ характеризуется хроническим вялотекущим воспалением, которое усиливает нарушения репродуктивной функции

Инозитол: добавка с доказанной эффективностью для повышения фертильности при СПКЯ

Инозитол — особенно мио-инозитол (MI) и D-хиро-инозитол (DCI) — является наиболее изученной добавкой для повышения фертильности при СПКЯ и имеет внушительную доказательную базу:

• Мио-инозитол является вторичным посредником в сигнальных путях ФСГ и инсулина в яичнике
• В рандомизированном контролируемом исследовании 2012 года с участием 60 женщин с ановуляторным СПКЯ мио-инозитол (4 г/день) восстановил регулярную овуляцию у 72% женщин по сравнению с 52% при приёме метформина — без побочных эффектов
• Многочисленные метаанализы подтверждают, что инозитол улучшает чувствительность к инсулину, снижает уровень андрогенов, восстанавливает регулярность менструального цикла и улучшает качество ооцитов в циклах ЭКО
• Физиологически оптимальное соотношение мио-инозитола и D-хиро-инозитола в фолликулах яичников составляет 40:1 — составы с таким соотношением демонстрируют наилучшие результаты
• Метаанализ 26 рандомизированных контролируемых исследований 2021 года показал, что инозитол значительно улучшает гормональный профиль, регулярность менструального цикла и частоту наступления беременности у женщин с СПКЯ

Инозитол безопасен, хорошо переносится и доступен без рецепта, что делает его отличной добавкой первой линии для женщин с СПКЯ, планирующих беременность. Женская добавка Conceive Plus содержит мио-инозитол наряду с другими важными нутриентами для фертильности.

Метформин и медикаментозное лечение бесплодия при СПКЯ

Метформин — препарат из группы бигуанидов, преимущественно применяемый для лечения сахарного диабета 2-го типа, — часто назначают не по зарегистрированным показаниям для лечения бесплодия при СПКЯ. Механизм действия заключается в повышении чувствительности к инсулину, что снижает обусловленную инсулином избыточную секрецию ЛГ и выработку андрогенов, потенциально восстанавливая овуляцию.

Доказательства эффективности метформина при СПКЯ:

• Метформин самостоятельно восстанавливает овуляцию примерно у 40–50% женщин с ановуляторным СПКЯ.
• Метформин в сочетании с кломифена цитратом (КЦ) эффективнее каждого из препаратов по отдельности для индукции овуляции, особенно при СПКЯ, резистентном к КЦ.
• Крупное исследование PCOSACT (Legro и соавт., 2007) показало, что КЦ эффективнее метформина в качестве препарата первой линии для индукции овуляции, однако комбинированная терапия превосходит каждый из препаратов по отдельности.
• У пациенток с СПКЯ метформин обычно продолжают принимать в течение первого триместра, чтобы снизить риск выкидыша, — обсудите это с репродуктивным эндокринологом.

Индукция овуляции при СПКЯ: варианты медикаментозного лечения

Если изменения образа жизни и пищевые добавки не восстанавливают самостоятельную овуляцию или если пара безуспешно пытается зачать ребёнка более 6 месяцев, следующим этапом становится медикаментозная индукция овуляции при фертильности при СПКЯ.

Летрозол (Фемара) — препарат первого выбора

Летрозол — ингибитор ароматазы, временно снижающий уровень эстрогенов и стимулирующий выработку ФСГ и развитие фолликулов. Современные рекомендации (ASRM, ESHRE) теперь советуют летрозол в качестве препарата первой линии для индукции овуляции при СПКЯ, поскольку он вытеснил кломифена цитрат благодаря более высоким показателям живорождения и меньшему риску многоплодной беременности. Летрозол обычно принимают с 3-го по 7-й день цикла в дозе 2,5–7,5 мг в сутки.

Кломифена цитрат (КЦ) — проверенный препарат второй линии

Кломифен цитрат (КЦ) — антиэстроген, стимулирующий выброс ФСГ. Овуляция происходит примерно у 70–85% женщин с СПКЯ при применении КЦ; показатели наступления беременности ниже (около 40% совокупно за 6 циклов). Примерно 15–20% женщин резистентны к КЦ (овуляция не наступает даже при максимальной дозе) и нуждаются в альтернативных подходах.

Гонадотропины — для резистентных случаев

Инъекционные препараты ФСГ (гонадотропины) применяют, когда пероральные препараты неэффективны. Необходимо тщательное ультразвуковое наблюдение для предотвращения синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) — значительного риска при СПКЯ из-за большого количества чувствительных к стимуляции фолликулов. Протоколы с постепенным повышением низкой дозы снижают риск СГЯ.

ЭКО при СПКЯ

Для пар, у которых не наступает беременность после индукции овуляции и внутриматочной инсеминации (ВМИ), или при наличии дополнительных факторов, ЭКО эффективно при бесплодии, связанном с СПКЯ. Пациентки с СПКЯ обычно демонстрируют выраженный ответ на стимуляцию яичников (извлекается больше яйцеклеток), однако требуют тщательного наблюдения; часто применяется стратегия полной заморозки эмбрионов, чтобы предотвратить СГЯ перед переносом замороженного эмбриона.

Контроль цервикальной слизи при СПКЯ

У женщин с СПКЯ часто вырабатывается меньше цервикальной слизи, оптимальной для фертильности, — отчасти из-за воздействия андрогенов на железы шейки матки, а отчасти потому, что овуляция происходит реже или позже ожидаемого срока. Это создаёт дополнительное препятствие для естественного зачатия помимо самой проблемы с овуляцией.

Проблемы с цервикальной слизью, характерные для СПКЯ:

• Уменьшенное количество цервикальной слизи, похожей на яичный белок, в фертильное окно
• Более непредсказуемое время изменения цервикальной слизи из-за нерегулярной овуляции
• Потенциально менее благоприятная для проникновения сперматозоидов цервикальная среда

Лубрикант, безопасный для зачатия, например Conceive Plus, обеспечивает сбалансированную по pH и изотоничную среду, дополняя естественную цервикальную слизь и поддерживая выживаемость и подвижность сперматозоидов без вредного воздействия обычных лубрикантов. Для женщин с СПКЯ, пытающихся зачать ребёнка, лубрикант Conceive Plus — практичное средство при каждом половом акте в фертильное окно.

СПКЯ и риск выкидыша

У женщин с СПКЯ риск выкидыша повышен по сравнению с женщинами без этого заболевания — примерно в 2–3 раза. К способствующим факторам относятся: повышенный уровень андрогенов (оказывает прямое токсическое воздействие на развивающийся эмбрион), инсулинорезистентность (нарушает формирование плаценты на ранних сроках), повышенный уровень ЛГ (может вызвать преждевременную лютеинизацию) и метаболические нарушения, создающие менее благоприятные условия в матке.

Стратегии снижения риска выкидыша при СПКЯ:

• Достигните оптимального веса до зачатия при наличии избыточного веса
• Оптимизируйте инсулинорезистентность с помощью метформина, инозитола или изменения рациона
• Обеспечьте достаточный уровень витамина D (его дефицит очень распространён при СПКЯ и связан с повышенным риском выкидыша)
• Рассмотрите приём низких доз аспирина при повторных выкидышах и СПКЯ (обсудите это со специалистом)
• Поддержка прогестероном на ранних сроках беременности, если её назначил врач

Часто задаваемые вопросы: ответы на вопросы о фертильности при СПКЯ

Q1: Могу ли я забеременеть естественным путём при СПКЯ?

Да, многие женщины с СПКЯ беременеют естественным путём, особенно при лёгких гормональных нарушениях или нерегулярной, но не отсутствующей овуляции. Женщины с СПКЯ, у которых овуляция происходит регулярно, часто могут забеременеть без какого-либо вмешательства. Даже при ановуляции изменение образа жизни, инозитол и/или медикаментозное лечение могут восстановить овуляцию.

Q2: Как понять, происходит ли у меня овуляция при СПКЯ?

Регулярное использование тестов на овуляцию (тестов на ЛГ) полезно, но следует учитывать, что у женщин с СПКЯ часто повышен исходный уровень ЛГ, из-за чего возможны ложноположительные результаты. Тестирование дважды в день и ожидание явного всплеска ЛГ (линия заметно темнее, чем в последних тестах, а не просто выглядит положительной) повышают точность. Отслеживание базальной температуры подтверждает овуляцию постфактум. Анализ крови на прогестерон на 21-й день цикла (или на 7-й день после предполагаемой овуляции при нерегулярном цикле) подтверждает, произошла ли овуляция в этом цикле.

Q3: Помогает ли снижение веса при бесплодии, связанном с СПКЯ?

Для женщин с избыточным весом и СПКЯ — да, и значительно. Даже снижение веса на 5% может восстановить овуляцию у некоторых женщин. Механизм заключается в улучшении чувствительности к инсулину и снижении выработки андрогенов. Однако слишком жёсткое ограничение калорий контрпродуктивно: оно повышает уровень кортизола и может ещё сильнее нарушить работу гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. Научно обоснованный подход — умеренный, устойчивый дефицит калорий в сочетании с диетой с низким гликемическим индексом.

Q4: Действительно ли инозитол лучше метформина при СПКЯ?

Они действуют по схожим механизмам (повышают чувствительность к инсулину), но через разные пути. Во многих исследованиях эффективность инозитола сопоставима с метформином, при этом он значительно лучше переносится (не вызывает побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта) и доступен без рецепта. При лёгком и умеренном СПКЯ инозитол часто является разумным первым выбором; при тяжёлой инсулинорезистентности метформин или комбинированная терапия могут быть эффективнее. Обсудите подходящий вариант с репродуктивным эндокринологом.

В5: Сколько времени требуется, чтобы забеременеть при СПКЯ?

Это сильно варьируется в зависимости от тяжести СПКЯ, частоты овуляции, факторов, связанных с партнёром, и возраста. Женщины с СПКЯ, у которых регулярно происходит овуляция, могут забеременеть в течение нескольких месяцев; при полной ановуляции сначала необходимо восстановить овуляцию с помощью лечения, после чего до зачатия обычно требуется от 3 до 6 циклов индукции овуляции. При надлежащем медицинском лечении большинство пациенток с СПКЯ, у которых отсутствуют другие факторы бесплодия, в конечном итоге беременеют.

В6: Влияет ли СПКЯ на качество яйцеклеток?

Данные неоднозначны. Некоторые исследования показывают более низкое качество яйцеклеток у пациенток с СПКЯ, проходящих ЭКО, что связывают с повышенным уровнем андрогенов и хронической стимуляцией ЛГ, влияющими на развитие фолликулов. Однако другие исследования показывают сопоставимое качество ооцитов при надлежащем лечении. Добавки, такие как CoQ10, инозитол и антиоксиданты, могут поддерживать качество яйцеклеток у пациенток с СПКЯ, готовящихся к ЭКО.

В7: Стоит ли обратиться к специалисту или сначала просто попробовать забеременеть естественным путём?

Если вы пытались забеременеть в течение 12 месяцев безуспешно (или 6 месяцев, если вам больше 35 лет), обратитесь к репродуктологу независимо от наличия СПКЯ. При установленном диагнозе СПКЯ и нерегулярных или отсутствующих менструальных циклах большинство рекомендаций советует обратиться к специалисту раньше — после 6 месяцев попыток, — поскольку необходимо решить конкретную проблему с овуляцией, поддающуюся лечению. Не ждите целый год, если вы знаете, что у вас отсутствует овуляция.

В8: Может ли СПКЯ вызвать проблемы во время беременности?

Да — у женщин с СПКЯ повышен риск гестационного диабета, гипертензии, вызванной беременностью, преждевременных родов и выкидыша. Эти риски значительно снижаются при оптимизации метаболического здоровья (массы тела, инсулинорезистентности) до беременности и во время неё. Регулярное наблюдение в период беременности важно при СПКЯ.

Заключение: фертильностью при СПКЯ можно управлять

Диагноз СПКЯ не означает бесплодие — это означает, что ваш путь к беременности может потребовать более тщательного контроля, чем у женщин без этого состояния. Хорошая новость: доступные инструменты для улучшения фертильности при СПКЯ эффективны, основаны на доказательствах и становятся всё более доступными.

Начните с оптимизации образа жизни, добавьте инозитол, тщательно отслеживайте овуляцию и при необходимости обратитесь к специалисту. Conceive Plus поддерживает женщин с СПКЯ на пути к зачатию с помощью целевых добавок для повышения фертильности и лубриканта, безопасного для зачатия. Посетите conceiveplus.hk, чтобы узнать больше.